Solicitud de Ingreso – Consejo Mexicano de Odontología Pediátrica

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Datos generales

Modalidad/Sede de presentación de examen*

Número de referencia

Apellido Paterno*

Apellido Materno*

Nombre*

Domicilio y datos de contacto

Calle y Número*

Colonia*

Ciudad*

Municipio*

Estado*

Código Postal*

Teléfono Consultorio*

Teléfono Particular*

e-Mail*

RFC*

Estudios Profesionales

Licenciatura:

Universidad*

Dirección*

Cédula Profesional*

Posgrado:

Universidad o Institución

Tipo de posgrado*

Periodo del Posgrado:

Fecha de inicio su posgrado*

Fecha de finalización de su posgrado*

Número de cédula profesional*

Nombre del Coordinador del Programa*

Anexar

Copia del Título de Cirujano Dentista*

Copia de la Cédula Profesional*

Copia Título de Especialidad (en caso de no concluirlo, una carta del coordinador del programa)*

Copia cédula de Especialidad (en caso de no concluirlo, una carta del coordinador del programa)*

Consentimiento para uso de datos personales *

Nombre completoManifiesto que tanto los datos asentados, como los documentos y/o copias de los mismos que acompañan esta solicitud, son ciertos en su totalidad y autorizo al CMOP a verificar cualquiera de ellos en caso de que fuera necesario, ya sea en el Programa de su Universidad, así como en la Dirección General de Profesiones de la Secretaria de Educación. (vía Digital).

AceptoNo Acepto

Consejo Mexicano de Odontología Pediátrica A.C., con domicilio en calle Baja California 275 Int 406, colonia Hipódromo, Ciudad de México, municipio o delegación Cuauhtémoc, C.P. 06100, en la entidad de CMDX, país México, portal de internet https://www.cmop.mx, es el responsable del uso y protección de sus datos personales.

Aceptación